Длиннопост о бронхообструктивном синдроме Полный бардак с лечением этого состояния вгоняет в уныние. Бардак в головах педиатров, не говоря уже о пациентах. Родителей пугают астмой (она может развиться, но далеко не всегда; да и зачем пугать?), назначают кучу ненужных анализов, заставляют избавляться от домашних животных, сажают на диету, гоняют по врачам, направляют на бесконечные рентгенограммы, складывают в стационар без прямых показаний, и тд. А уж когда дело доходит до лечения - это просто обнять и плакать. Назначают антибиотики, муколитики, антигистаминные, противовирусные, иммуномодуляторы, «травят» глистов и так далее, кто во что горазд, и ни одно из этих назначений, как правило, не имеет доказательств эффективности. Зато ингаляции беродуала считают «крайней мерой», пульмикорт это «вообще гормоны», а о монтелукасте просто не знают... Давайте попробуем разобраться в этой многогранной проблеме, тезисно и по существу ЧТО ЭТО? Бронхообструктивный синдром (сокращенно - БОС) это не диагноз, это состояние которое бывает при многих диагнозах, суть которого сводится к сужению (обструкции) диаметра мелких бронхов за счет трех механизмов: 1) спазм гладких мышц в стенке бронха 2) отек (временное утолщение) стенки бронха 3) выделение вязкой слизи в просвет бронха (мокроты). При затяжных заболеваниях, сопровождающихся БОС, добавляется еще четвертый механизм: 4) ремоделирование стенки бронха (стойкое изменение толщины) Подробнее - см Таблицу 1-7 в GINA2011rus и текст около нее. ЕСТЬ ЛИ ДРУГИЕ НАЗВАНИЯ ЭТОГО? В англоязычной литературе БОС иногда называют полным синонимом bronchial obstruction syndrome, но гораздо чаще его зовут просто wheezing (перевод с английского «свистящее дыхание»). Например, можно гуглить по запросу approach child wheezing (подход к ребенку со свистящими хрипами). Wheezing - это очень меткое, лаконичное и правильное название этого состояния, потому что главное проявление БОС это свистящие хрипы в легких. ОТКУДА ЭТО БЕРЕТСЯ? Есть немалое количество заболеваний, сопровождающихся БОС (кислотный рефлюкс, муковисцидоз, инородное тело бронхов, и тд), однако если мы слышим за окном стук копыт, то это скорее лошадь, чем зебра - точно также, если мы видим ребенка со свистящими хрипами в легких, это скорее обструктивный бронхит/бронхиальная астма, чем что-либо другое. ЛЮБОЙ РЕБЕНОК СО СВИСТЯЩИМИ ХРИПАМИ - АСТМАТИК? Нет, не любой, только меньшая их часть. Если нет оснований думать о более редких причинах wheezing, то чаще всего их разделяют на два состояния: 1) отдельные, нечастые и нетяжелые эпизоды wheezing, называя их бронхообструкцией, или обструктивным бронхитом, или эпизодами затрудненного дыхания, и 2) собственно, бронхиальную астму (БА). Это делается, прежде всего, чтобы поберечь нервы родителей («астма» звучит более угрожающе, чем «обструктивный бронхит»), а также чтобы поберечь ребенка от социальных последствий, типа боязни принимать его в спортивные секции, или невозможности поступить в военный ВУЗ в будущем, «по состоянию здоровья» (даже если эпизоды wheezing со временем бесследно пройдут). У этой осторожности есть и обратная сторона - диагноз БА иногда выставляется (а значит и базисная терапия назначается) слишком поздно, и семья успевает вдоволь настрадаться от долгих многомесячных кашлей, попринимать по 8-10 ненужных курсов антибиотиков в год, належаться в стационарах, или даже "поймать" пару тяжелых приступов БОС, с лечением в реанимации - и только после этого выставляется наконец диагноз БА, и назначается адекватное лечение. ГДЕ ГРАНИЦА МЕЖДУ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ И АСТМОЙ? Эта граница очень условна, есть много косвенных критериев, типа наличия у ребенка других аллергических заболеваний, наличия сезонности симптомов, повышенного уровня общего IgE и др, но основным критерием считается наличие трех и более обструктивных бронхитов в год, особенно если между ними кашель и/или хрипы не проходят до конца. В очевидных случаях врач может поставить диагноз сходу, в других - требуются дополнительные обследования и несколько лет наблюдения за пациентом, пока диагноз не станет очевидным. В сомнительных случаях врач может применять пробное лечение (назначаем препараты как при астме, например Фликсотид на три месяца), и если лечение приносит очевидное облегчение, то диагноз астмы считается доказанным. Подробнее о диагностике астмы у детей до 5 лет: https://forums.rusmedserv.com/blog.php?b=63 ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ ПЕРЕХОДИТ В АСТМУ? Нет, я всегда борюсь с такими представлениями. Потому что они автоматически подразумевают, что раз астма развилась, то кто-то (родители или врачи) виноват. На самом деле риск развития астмы зависит от многих факторов риска, некоторые из них управляемые, то есть их можно исключить (например, пассивное/активное курение), но большинство - неуправляемые, то есть их нельзя предотвратить. Вместо бесконечных тревог и поиска виновных - следует сосредоточить усилия на повышении осведомленности о wheezing вообще, и астме в частности; чем больше вы знаете о БА, тем выше шанс у ребенка вовремя выявить диагноз, выше уровень контроля над астмой, и тем ниже степень тревог у всех членов семьи. КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ РАЗНОВИДНОСТИ БРОНХООБСТРУКЦИЙ У ДЕТЕЙ? Процитирую доктора Евгения Щербину: https://vk.com/wall-99023927_1253 https://www.facebook.com/photo.php?fbid=148974412199312 Европейское Респираторное Общество предложило разделять бронхообструкции на две категории: «вирус-индуцированные бронхообструкции» и «мультитригерные бронхообструкции». - Вирус-индуцированные бронхообструкции подразумевают под собой развитие характерного приступа только лишь на фоне ОРВИ (насморк, кашель, лихорадка, слабость, отказ от еды). В остальное время дыхание у ребенка абсолютно свободное и не затрудненное. - Мультитригерные обструкции так же развиваются на фоне вирусных инфекций, но кроме этого приступы могут возникать при вдыхании табачного дыма, аллергенов, после физических нагрузок и т.д., то есть, без связи с ОРВИ. У каждого отдельного ребенка эти два типа бронхообструкций могут менять друг друга на протяжении жизни, однако вместе с этим меняются и подходы к лечению, о которых будет сказано ниже. У МОЕГО РЕБЕНКА БЫВАЮТ ЭПИЗОДЫ СВИСТЯЩЕГО ДЫХАНИЯ, НО ОБ АСТМЕ РЕЧИ ПОКА НЕ ИДЕТ. КАК ЭТО ЛЕЧИТЬ? Симптоматически. Чаще всего у дошкольников wheezing провоцируются вирусными инфекциями, поэтому их можно вполне считать одной из форм ОРВИ. А мы помним, что ОРВИ проходят сами, нам нужно только облегчать симптомы и следить за осложнениями. Подробнее: https://vk.com/wall10208768_2562 https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1180543302003506 Поэтому легкие хрипы без изнуряющего кашля - можно не лечить, они быстро проходят сами. Далее снова процитирую доктора Евгения Щербину: https://vk.com/wall-99023927_1253 https://www.facebook.com/photo.php?fbid=148974412199312 I) Как лечить вирус-индуцированные бронхообструкции? Для начала стоит разобраться, нужно ли ребенку вообще симптоматическое лечение, потому что минимальные симптомы в виде легкого учащения дыхания с незначительными хрипами и нормальным сном могут приносить меньшие проблемы, нежели лечение. Если же симптомы ярко выражены, то препаратами первой линии будут ингаляционные бронхолитики (Беродуал, Вентолин, Небутамол и т.д.) с первого дня появления симптомов и до нормализации дыхания. Если эффективность бронхолитиков оказывается неудовлетворительной, то доктор может добавить препарат монтелукаст (Сингуляр, Алмонт, Монтелар, Милукант и т.д.) точно таким же, интермиттирующим способом. То есть мама начинает давать ребенку монтелукаст при первых симптомах ОРВИ еще ДО развития бронхообструкции. Этот препарат довольно эффективно уменьшает частоту и выраженность БОС, что доказано многими плацебо контролируемыми исследованиями. В случае необходимости (если обструкция все же развилась) к монтелукасту добавляют те же ингаляционные бронхолитики (беродуал или др). Что касается ингаляционных кортикостероидов (ИГКС, или "гормонов") при лечении изолированных вирус-индуцированных обструкций, то на сегодня мы знаем три вещи: 1) Нет смысла начинать ингаляционные кортикостероиды, если бронхообструкция уже развилась. Это не будет иметь никакого эффекта. 2) Теоретически возможно начинать ингаляции кортикостероидами в самом начале ОРВИ до момента развития приступа, но эффективные дозировки слишком высокие, чтобы их можно было так просто использовать без вреда для здоровья. 3) В большинстве случаев профилактический прием ингаляционных кортикостероидов не дает никакого эффекта при чисто вирусных бронхообструкциях. Тем не менее, при сильно выраженных обострениях или подозрении на наличие обструкций в промежутках между ОРВИ врач может назначить курс ИГКС на 6-8 недель для определения эффекта. II) Как лечить мультитригерные бронхообструкции? Если у вашего ребенка приступы развиваются не только на фоне ОРВИ, но и в промежутках между ними, то врач назначит, по сути, обычное лечение для бронхиальной астмы. Это может быть курс непрерывного приема монтелукаста, либо ежедневные ингаляции ИГКС (а возможно даже их комбинация) с периодическим уменьшением дозировки в случае улучшения состояния. Родители не должны бояться такого лечения, потому что чаще всего даже мильтитригерные бронхообструкции проходят самостоятельно к школьному возрасту или чуть позже, а эти препараты помогут сделать период «перерастания» значительно более комфортным. Ингаляционные кортикостероиды в низких дозах очень хорошо переносятся и не влияют на общий гормональный фон, а что уж говорить о «негормональном» монтелукасте. III) Можно ли ребенку при сильном приступе давать кортикостероиды через рот или при помощи укола? Да, в тяжелых случаях, при неэффективности стандартной терапии доктор может дополнительно назначить системные кортикостероиды в виде таблеток или укола (преднизолон или дексаметазон), но делать это самостоятельно строго не рекомендуется. Тем не менее, не нужно бояться этих препаратов, если они назначены по делу. КОГДА РЕБЕНКУ С ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ ТРЕБУЕТСЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ? Прежде всего - при выраженной одышке. Когда ребенок тяжело дышит: ноздри раздуваются, уступчивые места грудной клетки западают, все межреберные мышцы активно работают, он занимает вынужденное положение (сидя, с упором руками в колени), он не может говорить предложениями, только фразами или отдельными словами, словно сильно бежал и не может отдышаться («меня зовут /вдох/ Андрюша, я /вдох/ хожу в дет.. /вдох/ ...ский садик» и тд). И, главное, когда частота вдохов в минуту заметно выше нормальной частоты для этого возраста (см табличку 4.4-1 внизу, из GINA2011rus) Такой серьезный приступ требует активного лечения и мониторинга, иногда даже в отделении реанимации. Подробные алгоритмы купирования острого тяжелого приступа БОС можно посмотреть в GINA2011rus https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xa2hxdFQzQUEwTWs , стр 79 и ниже - но НЕ для самолечения, а для понимания действий врачей. Кроме того, госпитализация может потребоваться при развитии осложнений (например, пневмонии), или планово, для проведения разных обследований быстро, в одном месте и за счет средств ОМС, а не за деньги семьи. КАКОВЫ ШАНСЫ ЧТО РЕБЕНОК «ПЕРЕРАСТЕТ» БОС СО ВРЕМЕНЕМ? Почти 30% детей до 18 месяцев, и около 50% детей до 5-ти летнего возраста хотя бы раз в жизни заболевают обструктивным бронхитом. Вирус-индуцированные обструкции обычно полностью проходят к 14-ти летнему возрасту (чаще еще до школы). С мультитриггерными обструкциями прогноз несколько хуже, но и они нередко бесследно проходят с возрастом. Важно понимать, что современные лекарства позволяют хорошо контролировать даже тяжелые формы бронхиальной астмы. Ни «гормонов», ни других лекарств против БА не нужно бояться. Подробнее о стероидофобии (почему не надо бояться лечиться гормонами): https://vk.com/wall10208768_2498 И для тех, ку кого заблокирован ВК, дубль поста: https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xWU92bDVzMDJyLWs Это слабое утешение для родителей, им бы хотелось чтобы БА не было вовсе, это нормально. Но чудес не бывает, и всем будет лучше, если вы будете больше знать об астме и строго следовать рекомендациям своего врача. Это все, что я хотел сегодня рассказать о БОС. Если хотите более подробно и по-серьезному разобраться в проблеме обструктивных бронхитов / бронхиальной астмы у детей, то рекомендую ознакомиться со следующими публикациями: Материалы для пациентов: 1) Брошюра на русском языке "Вы можете контролировать астму 2007г" https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xclhPNjdMS3ltWk0 2) Брошюра на русском языке "Что вы и ваша семья можете сделать чтобы не страдать от бронхиальной астмы 2002г" https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xS0FYcjB5WVlSdWc 3) "Карманное руководство по профилактике и лечению бронхиальной астмы у детей 2005г" https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xazZ5aFJWWVJ0bUk Профессиональные публикации: 4) Статья из Аптудейта (на русском) "Подход к ребенку с хроническими обструктивными хрипами": http://medspecial.ru/for_doctors/29/29500/ или пдф https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xNDMySkU2bVEzRTg 5) Последняя из переведенных на русский язык GINA 2011 (GINA2011rus) https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xa2hxdFQzQUEwTWs 6) Последняя версия глобального руководства по управлению БА GINA2017 на английском https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xbHgxZDVMVlY2bUU 7) Обзорная статья "Recurrent wheezing in children 2015" на английском https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4729036 8) Обзорная статья "The Diagnosis of Wheezing in Children 2008" http://www.aafp.org/afp/2008/0415/p1109.html 9) Обзорная статья "Managing wheeze in preschool children 2014" https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xQzRqbGpwWm9jMFE